導讀

　　比爾·蓋茲打算將未來20年的大部分時間，用於對抗結核病、瘧疾和小兒麻痺症，並且已經開始行動了。他曾說“對於結核治療的研究，我們一直很落後。結核一直是導致人類死亡的重大原因，遺憾的是，目前的治療方案並不完善——尤其是耐藥性結核，近幾十年來，一直停滯不前。希望中國結核防治優秀經驗能在更多地方複製。”蓋茲基金會已經在全球範圍內，投入了超過十億美金用於結核病的防治。

　　結核病為什麼“經久不衰”

　　大家知道結核病是一個老病，德國在新石器時代人類的化石就發現有結核病，四千多年的一個老病為什麼到現在依然存在，而且發現結核菌的科霍在當年得了諾貝爾獎。總結來講，結核菌這個小玩意兒有三項技能很厲害：

　　第一個技能，我起名叫“空降”，即只要有病人在，只要有咳嗽，就會把結核菌排到空氣中，我們呼吸到肺裏就可能感染。我講個笑話，現在因為霧霾大家都養成了戴口罩的習慣，而且不少是專業的口罩，這對結核病的預防可能有一定的作用。

　　第二個技能則是“裝死”，這也就解釋了全球還有1/3的人是潛在的結核病人。

　　第三項技能是“迭代”，即怎麼樣使得一代比一代強大，一代比一代好，“沒殺死你一定會把你變得更強”，結核菌也一樣，6個月治療才能殺死它，如果沒有殺死它，它就會變得更強大，就會耐藥。通過這三種生物衍變的技能，跟人類共同存活了四千年，結核菌越來越強。

　　我國防治結核病，取得你沒想到的成績

　　在中國來講，我們現在有很好的全國資料，全球只有中國有這麼完整的流行病資料，在過去的三十年，中國每十年會做一次全國的流行病調查，認真地做項目設計，做抽樣，到每個村裏去做調查，發現這裏面到底有多少個結核病，以了解全國的情況。從1990年到2010年，有確證的證據表明，真正有細菌學證據的病人數下降了65%，這對大家來說是很大的保護。也就是說，降低了中國人一半的感染疾病的機會，因為你身邊的病人少了。

　　但有人會提出很多問題，比如中國經濟在過去三十年取得很快的發展，是疾控工作做得好還是由於經濟發展導致的發病率直接下降，是不是無須防控，只要經濟達到歐洲水平，病自然消滅掉了，怎麼解決這個問題？我們進行了一個問題設計，即把我們發現的結核病人分成兩類，一類是自己知道有結核病的，調查後問他是否知道自己患有結核病？病人說我知道，正在吃藥、正在治療，或者我不治療但我知道我有這個病，這是已知的病人。還有一類病人，或是沒有癥狀，或是當做感冒、肺炎，不知道是結核病，這是新發現的病人。

　　從1990年、2000年到2010年，病人總數在減少，但真正減少的是已知病人，這說明什麼？說明已知病人的減少是因為你真正的發現、真正的治療，把這些人治癒了，病人減少了。這就是為什麼中國有90%以上的治愈率。看全球資料，很多國家的情況屬於中國1990年這個狀態，即當你沒有一個很好的規劃去治療病人時，病人的治療期和服藥期將無限延長。如果僅僅是經濟因素，這兩類（已知病人和新發現的病人）會成比例地下降，現有的數據資料卻向我們講了不同的故事。當你做疾病控制時，如果認真測量，你就會知道我們的干預手段在哪些方面起了作用。

　　防治結核病，靠什麼？

　　科學方面而言，一個疾病的預防無非是兩種策略來做，一種是最簡單的也是最有效的，比如消滅了天花，都是疫苗的策略。還有另外一種策略——盡量發現有病的人，治好他，降低疾病的傳播。但這種策略需要有好的工具，發現病人早、治療病人又快又好要依靠新型工具。今天和大家分享的是在研發領域，即在工具方面有哪些創新或者一些希望。

　　第一部分是診斷工具。當所有病人去醫院都會說是咳嗽，怎麼排除哪些人不是結核病，哪些人是可疑的，應該去接受結核病的篩查。如果我們用一個很簡單的篩查工具就能做得到的話，就可以把這個病人分類，對更重要的病人、更可疑的病人進行篩查。但這個技術目前還處於研發過程中。這個技術若能研發出來，雖不一定能得諾貝爾獎，也是很大的突破。

　　第二個是快速診斷結核病，替代普通的顯微鏡，醫院的診斷，需要一種更精確的、快速的分子診斷工具。目前全球最好的診斷工具是等溫的PCR技術，用染色體遺傳物質的DNA來做診斷。最領先的是全球有一個GeneXpert技術，進去以後就把細菌殺死了，避免傳染，兩個小時內給你結果。但也有局限，這個技術目前只能找到細菌，也就是說必須得有DNA（脫氧核糖核酸），DNA必須是在活的菌或者死的菌裏，必須有細菌才行，所以必須是痰液檢查。我們現在希望科學發展可以找出一種好的生物標誌物，比如在血液裏、尿液裏，能夠通過易得的標本進行診斷。這個技術有沒有進展？有，比如通過尿液檢測的LAM技術，但目前還處於發展中，但我們認為這是有潛力的，也在投資和研究，看能不能開發出來。

　　還有一種是診斷全部耐藥的情況，過去做的診斷只針對一個藥，每個藥加一個，沒有能診斷出全部耐藥的工具。

　　結核病疫苗研製難在哪？

　　我們有一個願景，想要開發一個可以預防結核感染或者活動結核病的疫苗，同時艾滋病人也可以用。大家可能認為，說疫苗只用說一個防治結核病就行了，為什麼說這麼長？因為疫苗其實很複雜：第一，如果將好疫苗定義為讓人不感染的話，可能是無法研發出來的，但讓感染的不活動、不發病也是可以防病的，這是比較複雜的。不過從目前的情況看，沒有一個科學根據說我們能不能做得到，我們還在嘗試。我們為什麼說不知道科學的結果卻依舊在投入呢？是因為有很多東西讓我們覺得有希望，雖然有30%多的人感染，但95%的人一輩子不得病，是否有一種機制可以讓他被保護起來，我們能不能找到這種機制，所以這變化意味著一種希望。還有一種情況是，目前的情況下患者被治好了，還會再感染、再發病，這種病不像那種一經痊癒就可以預防的疾病，比如在得了天花之後只需治好就不會再得天花。所以，結核病疫苗的研發中有很多新的挑戰。

　　但是在這裏面給大家一個很大的信號——一個很好的疾病規劃具有非常重要的作用。南非的發病率是十萬之七百到十萬之一千，中國是十萬之六十五。南非經濟發展跟中國差不多，而且我們現在看的病人都是沒有艾滋病感染的。也就是說，當我們眼睛看不到的防疫系統、疾控系統不工作時，在我們三歲之內的孩子中，一百個孩子會有兩個孩子有結核病，這是一個嚴重的問題。公共衛生做得最好的事情是不發生事情，我們在這兒很安靜地上課、聊天，沒有感覺到威脅是因為我們的系統在工作、在管理。當你發現真正問題出現時，就說明這個系統崩潰得很厲害。所以希望大家發揮自己的特長，宣傳關注疾病控制，不是因為沒事就不去投入、不去關注，而是因為我們的工作保證我們沒事。

　　結核病可以治愈嗎？

　　結核病沒有治癒的標準。我們在做科學臨床實驗時，判斷方案是否對病人有效就問他兩年內有沒有復發，如果沒有復發就算治愈；如果90%以上的病人在兩年沒有復發，治療方案就是有效的方案。我們沒有一個標準來說明這個病人怎麼治愈。如果我們有一個診斷工具說你好了，可以停藥了，這也是一個突破。另外我們知道現在全球有1/3人口感染結核菌，其中有5-10%會發病，哪些人發病、哪些人不發病，為什麼？這個如果研究出來，一定會得諾貝爾獎。如果我們知道的話就可以把人分級，把最容易得病的人出來做一些幹預。

　　對結核病有哪些是不知道的？

　　第一，我們不知道結核菌傳播的機制，需要多少量才會致病，當環境出現多大的密度可以被結核菌傳染，或者跟體質的關係，以及剛才大家問的問題是怎麼預防結核病的傳播，現在只有定性，沒有定量的答案，這是我們不知道的情況。

　　第二，我們不知道病人身體的哪些情況促成了結核的感染以及病人的發病。如果我們知道的話，可以為我們開發一種疫苗提供直接的幫助，比如結核菌就是接到這種生物信號然後開始繁殖，如果把這種信號屏蔽掉，就可以避免發病，據此開發出預防發病的疫苗。

　　最後一種，我們不知道如何殺死真正已經休眠的細菌，因為結核菌裝死的技能太強大，造成無害的表現，存活了四千年。

　　當我們真正想實現簡單粗暴的消滅結核病時，工具方面、科研方面還需要很大的努力。但在研發方面，只能是我們如何吸引更多組織的關注，包括各國的政府、企業、基金會、個人，而且很難看到經濟回報，這方面怎麼樣進行努力是我們未來工作的重點。